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自己免疫性肝炎

どんな病気?

  • 免疫細胞は自身を攻撃しないように複雑なメカニズムでコントロールされています。このメカニズムに異常が起きてコントロールを失うと、自身の肝細胞を攻撃し、肝臓に炎症、つまり肝炎を起こします。
  • 多くの場合ではゆっくり気づかないうちに発症、進行します(慢性肝炎)が、時に急激に発症する(急性肝炎)こともあります。
  • 中年以降の女性に多く発症します(男女比約1:4)。
  • 2004年の調査では全国に約9000人の患者さんがいると推定されましたが2018年の再調査では約30000人と、短期間に約3倍に増えています。
  • 医療者の間ではAuto(自己)Immune(免疫性) Hepatitis(肝炎)の頭文字をとってAIH(エーアイエイチ)と略します。

原因は?

  • 自己抗体
  • 遺伝的要因
  • 環境的要因(ウイルス感染、薬剤、妊娠・出産など)

発症の原因自体は未だに不明です。分かっていることは、自己抗体(誤って自分の体を攻撃する抗体)の一つである「抗核抗体(こうかくこうたい)」や「抗平滑筋抗体(こうへいかつきんこうたい)」が出現する確率が高いことです。ただし抗核抗体は他の病気でも出現しやすく(疾患特異性が低い)、自己免疫性肝炎に特徴的という訳ではありません。

他の自己免疫性疾患と同様に、何らかの遺伝的要因を持った方に何らかの環境的要因が加わった時に発症すると考えられています。環境要因とは例えばA型肝炎など他のウイルス感染であったり、他の病気の治療薬であったりします。妊娠や出産が契機になることもあります。

遺伝子について。自己免疫性肝炎患者さんの70%が「HLA-DR4」と呼ばれる遺伝子型を保有していると言われています。こういったことからも遺伝が少なからず関与していることは明白ですが兄弟姉妹間で発症する確率は1%とされており「遺伝する」とまでは言えません。

症状は?

  • 倦怠感、食欲不振
  • 黄だん
  • 肝硬変(むくみ、腹水、食道静脈瘤、肝性脳症など)
  • 肝臓がん
  • 慢性甲状腺炎、関節リウマチ、シェーグレン症候群の合併

実は自己免疫性肝炎(AIH)の診断を受けた方の多くに自覚症状はなく、偶然に健診などで肝障害を指摘されて受診することも少なくありません。

自覚症状があるとしても倦怠感や食欲不振など、他の病気と区別がつかないどころか病気かどうかも判断が付かない程度の場面もよく見かけます。肝障害が著明ですと黄だんが出現し、白目や皮膚が黄色いことを他人に指摘されて受診するケースもあります。

さらに進んで、肝硬変まで進展してしまうと全身のむくみ、腹水、意識障害(肝性脳症と呼びます)、胃や食道の静脈瘤など様々な症状を引き起こします。肝硬変には肝臓がんも発症しやすいため要注意です。肝硬変については別ページで解説しておりますのでそちらもご覧ください。

AIHには自己免疫性疾患としての性質があることはすでにご説明しました。自己免疫性疾患は他の自己免疫性疾患も合併しやすいことが知られておりAIHも例外ではありません。関節リウマチ、慢性甲状腺炎、シェーグレン症候群などは代表的な合併疾患です。

どんな検査があるの?

  • 血液検査
  • 肝生検(当院での取り扱いはございません)
  • 画像検査(腹部超音波、CT、MRI)
  • 胃カメラ

最も多いパターンが会社検診や人間ドック、または消化器内科以外の科で行った採血で肝臓の数値が高かったことで精査のために来院される場合です。以下はこの場面を想定した流れで解説します。

①AIHを疑うのは肝臓の中でも「AST(GOT)」「ALT(GPT)」が高い場合です。これらは「肝逸脱酵素」と呼ばれ肝炎だけではなく、飲酒、脂肪肝など様々な原因で上昇します。たまたま内服した風邪薬などの影響で一時的に高かっただけのこともありますから「AST」「ALT」の再検査は必要です。
それと大事な項目が上にも述べた「抗核抗体」や「抗平滑筋抗体」です。抗核抗体はAIHの約90%で陽性となり、抗平滑筋抗体は約40%で陽性となります。
脂肪肝、原発性胆汁性胆管炎、甲状腺機能異常などでも肝逸脱系酵素が症状する場合があるため血液検査でそちらも同時にチェックします。

②他の病気が隠れていないか画像で確認することも非常に重要です。具体的には、脂肪肝、肝臓がん、原発性硬化性胆管炎などでも肝逸脱系酵素が上昇することがあります。腹部超音波検査、CT、MRIなどでこれらの病気がないか調べることが可能です。実際にはいきなりCTやMRI検査よりは、簡便に行える超音波検査が多用されます。

③上記の各種検査結果を総合することでAIHの診断を行います。決め手を欠いた場合には肝生検を行います。
体表からエコーで確認しながら安全な場所を狙って肝臓に針を刺し肝組織を採取します。AIHに特徴的な組織像が確認出来れば確定診断に近づきます。

④最終的にAIHと診断された場合、食道・胃静脈瘤が合併していないか、肝硬変、肝臓がんに至っていないかなどを確認する必要があります。この段階で胃カメラを追加したり、CT・MRIなどでより精密な画像評価を実施することがあります。

治療は?

①副腎皮質ステロイド
②免疫調整薬
③ウルソデオキシコール酸(ウルソ)
④肝硬変に対する治療
➄肝移植

①副腎皮質ステロイド

AIHには未だに根本的な治療法はありませんが、「プレドニゾロン」と呼ばれる副腎皮質ステロイドが第一選択として広く使われています。98%の患者さんは副腎皮質ステロイドで肝機能の改善が得られています。副腎皮質ステロイドには過剰な免疫を抑える作用があるため、AIHのような自己免疫性疾患にはよく用いられます。

一方で副作用には注意が必要です。主なところでは免疫力が落ち感染症に弱くなること、骨粗しょう症、糖尿病などが挙げられます。それぞれ慎重に経過を確認しながら治療を続けることになりますが、例えば骨粗しょう症予防のために「ビスフォスフォネート製剤」を内服するなど対策を行います。

②免疫調整薬

副腎皮質ステロイドで十分な効果がなかった場合は「アザチオプリン」と呼ばれる免疫調整薬を追加することがあります。

脱毛、膵炎、白血球減少などの副作用が問題となることがありますが特殊な血液検査(保険適応の遺伝子検査)で、副作用の出やすい方を事前に調べることが可能です。

③ウルソデオキシコール酸(ウルソ)

肝障害が軽かったり、高齢者、合併症などで副腎皮質ステロイドが使いにくいなど、様々な状況が存在します。そんな場合によくウルソが用いられます。ウルソは胆のう結石症や原発性胆汁性胆管炎などにも使われる薬剤ですがAIHにも効果が確認されています。一方で大きな副作用もなく比較的始めやすい薬剤です。

ただし副腎皮質ステロイドよりは治療効果が劣るため、適切に状況を見極めて使用する必要があります。

④肝硬変に対する治療

こちらのページをご確認ください。

➄肝移植

ゆっくりと進行、肝硬変にまで至り、さらに食道静脈瘤や高度の黄だんなどが出現してくるようだと肝移植の適応になります。他にも急性に発症し肝不全に至ってしまった場合にも有効な治療となります。

日本においては脳死肝移植は少なく、肝移植の99%は生体肝移植です。扱っているのはごく限られた医療機関になります。

参考:自己免疫性肝炎(AIH)診療ガイドライン(2020年)

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